Allegato 1bis
RICHIESTA di SOSPENSIONE 
DALLA FORMAZIONE SPECIALISTICA PER GRAVIDANZA
MEDICI SPECIALIZZANDI
Marca da bollo del valore vigente	

Al Magnifico Rettore
dell’Università degli Studi del Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”
Via Duomo, 6
13100 VERCELLI

La sottoscritta _____________________________________________________________________
nata a _________________________________________ (prov. _______) il ___________________
residente in Via __________________________________________ n. _______ cap. ____________
Località  ________________________________________ (prov. ______) tel. __________________
e-mail ____________________________________________________________________________
regolarmente iscritta per l’Anno Accademico ___________________ al _______ anno della Scuola di Specializzazione in _____________________________________________della Facoltà di Medicina, Chirurgia e Scienze della Salute.
CHIEDE
la sospensione dalla formazione specialistica per astensione obbligatoria per gravidanza allegando copia del certificato ginecologico attestante la data presunta del parto.

E’ CONSAPEVOLE che il periodo di formazione specialistica sarà sospeso per gravidanza, ai sensi del D.Lgs. 26 marzo 2001, n. 151 e dell’art. 40, commi 3 e 5 del D.Lgs. 368/99, per il periodo di astensione obbligatoria, ossia a partire da due mesi prima del parto fino a tre mesi dopo il parto, fermo restando che l’intera sua durata non può essere ridotta a causa della sospensione;

SI RISERVA di formulare istanza di differimento del periodo di astensione obbligatoria all’ VIII mese (da un mese prima del parto fino a quattro mesi dopo il parto) e si impegna a produrre, prima della data della sospensione obbligatoria, la necessaria documentazione, seguendo le procedure indicate nelle Linee Guida;

SI IMPEGNA a far pervenire all‘Ufficio Scuole di Specializzazione, entro 30 giorni dalla data del parto, un certificato di nascita o una dichiarazione sostitutiva che attesti la data del parto

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          (luogo e data)                                                                                       (firma)